为切实筑牢基层糖尿病防治防线，提升辖区糖尿病规范化管理水平，我院持续落地“1+N”基层糖尿病一体化分级管理服务项目，将专业诊疗服务延伸至各社区卫生服务中心，打通血糖健康管理“最后一公里”。

自项目启动以来，我院组建专项医、护、药、康复团队，建立常态化基层坐诊机制，定期分赴平昌、大港、大路、姚桥4家社区卫生中心开展糖尿病管理工作，每月组织团队开展集中研讨复盘，梳理服务难点、优化诊疗流程，保障各项管理举措落地不走样。项目稳步推进两月余，医护人员按时到各社区点位坐诊服务，面对面为居民提供专业诊疗指导，累计服务辖区群众百余人次。

在各社区服务中心坐诊现场，医护团队为居民测量血糖、血压，细致询问日常饮食、用药、运动情况，针对血糖控制不佳、并发症高危人群开展一对一健康指导。重点面向辖区需胰岛素注射的糖尿病患者开展专项评估，逐一核查居民胰岛素注射注射部位轮换、注射手法、针头更换等关键内容，现场纠正错误注射习惯，手把手示范标准操作流程。同时细致指导患者规范开展居家血糖监测，明确不同时段监测节点、数据记录方法，根据血糖数值调整个性化控糖方案，切实解决群众居家控糖各类难题。

医护人员结合居民身体实际情况，定制专属控糖方案，细致讲解饮食搭配、科学运动方式、规范服药要点、居家血糖监测技巧等实用知识，耐心解答居民关于糖尿病预防、并发症防控的各类疑问。同步为确诊糖尿病居民完善专属健康档案，做好持续跟踪随访，实现筛查、评估、干预、随访一体化闭环管理。

服务过程中，严格落实分级诊疗双向转诊机制，对筛查出血糖极不稳定、存在严重并发症风险的高危糖尿病患者及时向上转诊至本院住院系统治疗。截至目前，累计完成双向转诊2—3人次。待患者住院调理、血糖指标控制平稳后，再将其下转回对应社区卫生服务中心，纳入常态化基层慢病随访管理，形成“社区初筛评估—医院专科救治—社区长期管护”的完整诊疗链条。

辖区居民纷纷表示，在家附近的社区卫生中心就能享受专科糖尿病诊疗服务，不用专程往返医院排队就诊，省心又便捷。分级转诊模式也让重症患者得到及时专业救治，病情稳定后又能就近持续管理，极大便利了慢病群众。依托上下联动机制，真正落实“慢病管在基层、重病及时转诊”的一体化管理模式。

下一步，我院将持续落实社区定点坐诊机制，不断丰富糖尿病健康宣教内容，细化分级分类管理措施，依托“1+N”糖尿病一体化分级管理体系，持续扩大基层慢病服务覆盖面，做实胰岛素规范化评估、居家血糖指导、双向分级转诊等特色服务，切实降低经开区糖尿病发病与并发症风险，全方位守护辖区群众身体健康。

供稿|神经内分泌科

责编|党政办公室

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