镇江市基本医疗保险新政策介绍

   提高居民医保财政补助标准

   自2014年起，市区居民基本医疗保险财政补助标准调整为320元(含在校学生)，个人缴费标准不变。调整后，筹资标准由每人每年440元提高到480元，其中财政补助由每人每年280元提高到320元，个人缴费160元不变。“5060”(女性年满50周岁、男性年满60周岁以上)老年非职工居民参加居民基本医疗保险的，个人缴费80元，其余部分由政府财政资金补助。年满70周岁以上老年非职工居民及医疗救助对象参保的，个人缴费部分由政府财政全额补助。

   实施城乡居民大病保险

   根据国家、省医改部署，《镇江市城乡居民大病保险实施方案(试行)》已经市政府同意，自2014年1月1日起全市统一实施。

   城乡居民大病保险的实施对象，为全市范围内参加居民医保和新农合的城乡居民。主要保障参保人员经居民医保(新农合)补偿后，年度内个人负担超过一定水平的合规医疗费用。设立大病保险支付的起付标准，暂定为15000元。参保人员符合大病保险保障范围、超过起付标准以上的医疗费用，大病保险分段累计按比例支付。起付标准以上至50000元(含本数)以内的部分，大病保险支付50%;50000元以上至100000元以内的部分，大病保险支付60%;100000元以上的部分，大病保险支付70%。

   大病保险资金直接从居民医保(新农合)基金中划拨，居民个人不缴费。基金结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹安排，并实行动态调整。逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制。2014年大病保险筹资标准为每人30元，各辖市可在确保大病保险待遇的前提下确定本地的筹资标准。

   市区定点医疗机构开通省内异地就医联网结算

   根据省人厅要求和镇江市医保政策，本市参保人员通过省平台在省内其它城市异地就医联网结算，目前对象主要为本市参保人员因离、退休等原因在省内其它城市异地安置居住的人员，其他参保人员待省平台稳定运行后逐步施行。

   本市参保人员申请办理异地就医联网结算的，原则上须已经领取了新换发的全省统一的社会保障卡。选择的省内其它城市的外地定点医疗机构，必须是当地确定的异地就医联网结算的定点医疗机构。办理长住外地手续时所申请的居住地定点医院，如果不是当地的异地就医联网结算医院的，发生的医疗费用还必须回到镇江报销。

   目前对省内其它城市符合条件的在镇江长住的参保人员，可选择的异地就医联网结算的定点医疗机构，市区暂定为4家：镇江市第一人民医院、江苏大学附属医院，京口区健康路社区卫生服务中心，润州区七里甸社区卫生服务中心。

   居民医保重大疾病保障病种新增12个

   从2014年1月1日起，将原发性肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、唇裂、腭裂、艾滋病、艾滋病病毒感染者合并机会性感染、慢性髓细胞白血病(限羟基脲和干扰素治疗)等12个病种纳入市区(丹徒区、京口区、润州区、镇江新区)居民基本医疗保险重大疾病保障范围。本市居民基本医疗保险参保人员，凡第一诊断为以上疾病、实施定点救治并采取全程规范化治疗的，纳入重大疾病保障范围。

   参保患者能否进入路径并实施重大疾病救治，由确定的省或市定点医院作出病例诊断。定点救治医院分别为：江大附院、市一院为原发性肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、唇裂、腭裂的市级定点医院。江大附院、市一院、二院、四院、丹徒区人民医院、市一院新区分院为脑梗死的市级定点医院。市三院为艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染的市级定点医院。省人民医院、南京市鼓楼医院、苏州大学附属医院、市一院为慢性髓细胞白血病的省级、市级定点医院。市一院为血友病A的市级定点医院。

   参保人员患重大疾病，在定点医院按规定的标准化诊疗方案治疗时，发生的医疗费用分别根据居民基本医疗保险、医疗救助政策、慈善助医办法的规定按序进行结算补偿，但总费用不得超过政府指导价(限定费用标准)，超出部分由其定点医院承担。其中，居民医保基金报销比例不低于70%，加上医疗救助、慈善助医的补偿，实际费用报销比例最高可达到90%以上。参保人员患慢性髓细胞白血病、血友病A在定点医院救治时，因治疗需要使用格列卫、达希纳等特殊治疗药品的，纳入特药项目管理。

   3种特殊药品纳入医保基金支付范围

   为切实减轻参保人员重特大疾病的药品费用负担，将曲妥珠单抗注射剂(赫赛汀)、甲磺酸伊马替尼片(格列卫)、尼洛替尼胶囊(达希纳)三种特殊药品纳入医保基金支付范围。

   特殊药品纳入医保基金支付政策，适用于统账结合(职工)基本医疗保险和城镇(城乡)居民基本医疗保险参保人员。其中，参加统账结合基本医疗保险的，由自费医疗补充保险基金按省医保结算价的75%支付;参加城镇(城乡)居民医疗保险的，由城镇(城乡)居民医疗保险基金按省医保结算价的70%支付。

   参保患者使用特殊药品时，须在医保支付期内，到参保地医保经办机构申请领取《特药待遇证》，凭责任医师开具的处方、近期《特药使用评估表》等材料至本市特定药店，按省医保结算价付费取药，然后再凭发票、社会保障卡和《特药待遇证》等材料至参保地医保经办机构办理结算手续。

   特殊药品的管理实行责任医生负责制和定点医疗制度、定点供取药制度。镇江市特药责任医师为：市第一人民医院乳房外科肖秀娣(赫赛汀治疗HER2阳性乳腺癌)、江滨医院血液科朱彦(格列卫、达希纳治疗慢性髓性白血病)、江滨医院普外科黄润生(格列卫治疗胃肠道间质肿瘤)。特药定点药店为镇江存仁堂医药连锁有限责任公司梦溪药店。

   特殊药品费用不纳入统账结合基本医疗保险和特殊医疗补充保险基金支付，不计入各地居民医保政策封顶统计口径，也不计入定点零售药店医保年度预算指标统计范围。

   开展日间手术按病种收付费

   日间手术是指需要住院实施手术的患者于当日来院，经手术并恢复观察后，24小时内出院的诊疗服务模式。自2014年1月1日起，各类医疗保险参保人员患血栓性外痔、老年性白内障等12个病种的，在全市含辖市区二、三级医保定点医院开展门诊日间手术治疗，医疗费用享受医保住院报销待遇。

   具体病种包括12种：血栓性外痔，结、直肠息肉，乳腺纤维腺瘤，老年性白内障，斜视，声带良性肿物(息肉、小结)，耳前瘘管，包茎、包皮过长反复感染，膀胱及尿道结石，慢性尿潴留，不复杂的输尿管结石，腹股沟疝。日间手术收费标准包含从患者入院，接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、护理以及术后随访等各种费用。

   为切实保障参保人员待遇水平，各类参保患者所发生12个日间手术病种的医疗费用均享受医保住院待遇。医患双方签定日间手术治疗专项协议后，除出现明确的变异情形外，一律不得退出日间手术病种临床路径。确因出现明确的变异情形而退出的，已发生的医疗费用也享受医保住院待遇。如患者符合出院指征而故意延长住院天数所增加的医疗费用，不计入日间手术定额收费标准内，实行按项目收费并由患者自行承担，医保基金不予支付。患者完成治疗后，医疗费用实行即时结算，只需交纳个人自付部分。医疗机构要注重医患沟通，严格按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用。

   调整离休人员医疗统筹金缴费标准

   为更好地保障离休人员、老红军(含建国前参加革命工作的老工人)的医疗需求，经市政府同意，2014年度离休人员医疗统筹费筹集标准由3.5万元调整至3.9万元，筹资渠道不变。

   调整一至六级残疾军人医疗保障金缴费标准

   为切实保障退出现役的一至六级残疾军人(以下简称残疾军人)的医疗待遇，经市政府同意，2014年度残疾军人医疗保障金缴费标准由1.3万元调整为1.5万元，筹资渠道不变。

   外地医院制剂纳入医保支付范围

   医院制剂是指医疗机构经省级以上食品药品监督管理部门或军队有权部门批准配制、取得制剂批准文号的化学药和中成药。自2014年1月1日起，纳入江苏省药品目录标准库管理的医院制剂包括外地医院制剂，列入《镇江市社会医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》，其个人先付比例参照各地的政策执行。

   放射性同位素药物纳入医保支付范围

   放射性同位素药物，是利用某些元素或其放射性同位素所放射的射线来治疗某些特殊疾病的药物。自2014年1月1日起，放射性同位素药物列入一次性医用材料目录内，暂不设定最高报销限价。参保人员使用放射性同位素药物的费用，视同普通医疗费，在本市医保规定的最高限价内，全价按所参加的社会医疗保险规定结算。

   新增67项诊疗项目医用材料纳入医保支付

   日前，市人社局下发通知，新增的67项诊疗项目、医用材料和医疗服务设施纳入镇江市医保支付范围，并明确其医保目录类别及个人先付比例。此次调整未涉及的项目和内容仍按原规定执行

   本次新增纳入医保支付的有关医疗诊疗项目、医用材料和医疗服务设施范围共计67种，按照医疗保险目录类别，分别是甲类34种、乙类10种、丙类23种。其中属于乙类个人先付比例为50%的3种，个人先付比例为15%(离休人员下降为10%)的7种。如“床旁快速全血凝血功能测定”，“牙周植骨术”使用的医用材料“植骨材料”，医保项目等级甲类，即无个人先付比例，全价纳入医保结算。“主动脉窦瘤破裂介入封堵术、桥血管造影术(含冠状动脉造影)”，医保项目等级均为乙类，需个人先付比例15%，然后再按规定结算。

   按照镇江市医保政策规定，统账医保、居民医保参保人员在定点医疗机构就诊时，使用甲类诊疗项目的费用全部按所参加的社会医疗保险规定结算;使用乙类诊疗项目的费用分别先由个人先付15%或50%，然后再按医保规定结算。离休人员使用乙类诊疗项目的费用，个人先付比例为15%的下降为10%，然后再按规定结算。统账医保人员和离休人员可用个人账户结余资金冲抵诊疗项目个人先付部分。另外，参保人员因病情需要使用目录内医用材料时，在本市医保规定的最高限价内，视同普通医疗费用，分别按照所参加的社会医疗保险的规定，直接用医保卡进行结算。

   23种复合药纳入医保支付范围

   复合药主要是指将患者原来需要同时服用几种药品才有疗效的药物，整合为同样疗效的一个制剂。自2014年1月1日起，将血管紧张素转换酶抑制药物、前列腺素类药物等23种复合药纳入镇江市社会医疗保险支付范围，由个人先付30%后，再由基本医保基金按规定报销。

   调整医疗保险费用结算办法

   市人社局、卫生局、财政局印发新的《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》和《镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算办法》，适用于本市行政区域内社会医疗保险的医疗费用结算管理工作，主要是指医保经办机与定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用结算(含属零星报销的医疗费用结算)。

   新结算办法规定，建立基金预决算制度,对本市年度内参保人员的医疗费用实行总额控制。根据定点医疗(药)机构、参保人员类别的不同，实行不同的医疗费用结算方式。定点的一级医疗机构(不含社区卫生服务机构，下同)、零售药店及医务所(室)实行“总额控制”的结算方式。定点的社区卫生服务机构实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”和“按病种付费”、“按床日付费”、的结算方式。二级及以上定点医院实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式。